sábado, 11 de outubro de 2008

Turma da Unidade II....



      Ola Pessoal,

   Fiquei feliz com o rendimento de vocês...

  Vai ai as nossas fotos!!   Ficou muito legal!



“SILÊNCIO”
Arma poderosa a todo observador...
Álibi perfeito ao criminoso...
Subterfúgio valioso para quem se serve do amor...
Ferramenta especial do ardiloso!!!

Momentos de gritos sufocantes...
Instantes de pavor silencioso...
Minutos que convencem os amantes...
Que o amor é um sentimento maravilhoso!!!

Silêncio dos inocentes...
Silêncio dos infratores...
Diferenciam-se nas nuances...
Cada um com seus dissabores!!!

Quem se silencia diante do mal, erra...
Quem se silencia ante do bem, também...
O silêncio é uma porta que cerra...
A possibilidade de um acerto para o bem!!!

Que o silêncio cale a voz do blasfemador...
Que o grito estrangule o silêncio da justiça...
Que a vida dê mais importância ao amor...
Que esqueçamos de vez as intrigas!!!

domingo, 28 de setembro de 2008

Nossa Turma!!


     Turma Enfermagem Cirúrgica da Unidade I.
    Turma especial....  Futuros enfermeiros!

Uma amizade é como um jovem botão de rosa
Que se abre diante da carícia do sol
Revelando - lhe a intimidade que se encontrava adormecida
E desperta, suavemente, aspirando a vida
Surgindo em novas e maravilhosas experiências e expressões.

domingo, 21 de setembro de 2008

apresentação de relato de caso!


     Fiquei muito Feliz com a apresentação de vocês. Trabalho em grupo, amizade, carinho e principalmente interesse. Vocês estão de Parabéns!!
Professsora Geisa.....

Aneurismas da aorta e dissecção aórtica

A aorta é a artéria principal e mais grossa do organismo, que recebe todo o sangue expulso pelo ventrículo esquerdo para que seja distribuído por todo o organismo, excepto pelos pulmões. Tal como o faz um grande rio, a aorta ramifica-se em artérias tributárias mais pequenas ao longo do seu trajecto desde o ventrículo esquerdo até ao abdómen inferior à altura da parte superior do osso da bacia (pelve).
As perturbações da aorta compreendem os aneurismas (pontos débeis na parede da aorta que permitem a protrusão de parte desta), as rupturas com a consequente hemorragia e a separação das camadas da parede (dissecção). Qualquer destas situações pode ser imediatamente mortal, mas a maioria necessita de anos para se desenvolver.

A aorta é a artéria principal e mais grossa do organismo, que recebe todo o sangue expulso pelo ventrículo esquerdo para que seja distribuído por todo o organismo, excepto pelos pulmões. Tal como o faz um grande rio, a aorta ramifica-se em artérias tributárias mais pequenas ao longo do seu trajecto desde o ventrículo esquerdo até ao abdómen inferior à altura da parte superior do osso da bacia (pelve).
As perturbações da aorta compreendem os aneurismas (pontos débeis na parede da aorta que permitem a protrusão de parte desta), as rupturas com a consequente hemorragia e a separação das camadas da parede (dissecção). Qualquer destas situações pode ser imediatamente mortal, mas a maioria necessita de anos para se desenvolver.

Aneurismas
Um aneurisma é uma protrusão (dilatação) na parede de uma artéria, geralmente, a aorta.
A dilatação verifica-se, geralmente, numa zona débil da parede. Embora os aneurismas possam desenvolver-se em qualquer ponto da aorta, três quartos deles aparecem no segmento que percorre o abdómen. Os aneurismas são protuberâncias em forma de saco (saculares) ou em forma de fuso (fusiformes); este último é o mais frequente.
Os aneurismas aórticos são uma consequência da arteriosclerose que debilita a parede da aorta até que a pressão dentro da artéria provoca a protrusão para fora. Com frequência, no aneurisma forma-se um coágulo sanguíneo (trombo) que pode crescer ao longo da sua parede. A pressão arterial elevada e o hábito de fumar aumentam o risco de formação de aneurismas. Também os traumatismos, as doenças inflamatórias da aorta, as doenças congénitas do tecido conectivo (como a síndroma de Marfan) e a sífilis são perturbações que predispõem para a formação de aneurismas. Na síndroma de Marfan, o aneurisma costuma desenvolver-se na aorta ascendente (o segmento que sai directamente do coração).
Os aneurismas também podem desenvolver-se noutras artérias para além da aorta. Muitos são o resultado de uma debilidade congénita ou da arteriosclerose; outros são consequência de ferida por arma branca ou por armas de fogo, assim como de infecções bacterianas ou fúngicas (por fungos) na parede arterial.
A infecção costuma iniciar-se em qualquer parte do organismo, geralmente numa válvula cardíaca. Os aneurismas infecciosos das artérias que vão ao cérebro são particularmente perigosos, sendo por isso necessário começar o tratamento o mais cedo possível. Esse tratamento requer, muitas vezes, uma reparação cirúrgica, a qual implica um risco elevado.

Aneurismas da aorta abdominal
Os aneurismas no segmento da aorta que percorre o abdómen tendem a aparecer numa mesma família. Em muitas ocasiões, aparecem em pessoas com hipertensão. Tais aneurismas medem, com frequência, mais de 7 cm e podem romper-se (o diâmetro normal da aorta é de 1,7 cm a 2,5 cm).
Sintomas
Uma pessoa com um aneurisma da aorta abdominal sente frequentemente uma espécie de pulsação no abdómen. O aneurisma pode causar uma dor profunda e penetrante, principalmente nas costas. A dor pode ser intensa e, habitualmente, é constante, embora as mudanças de posição possam proporcionar algum alívio.
O primeiro sinal de uma ruptura é geralmente uma dor intensa na parte inferior do abdómen e nas costas, assim como uma dor em resposta à pressão da zona que está por cima do aneurisma. Se se verificar uma hemorragia interna grave, o quadro pode evoluir rapidamente para um choque. ruptura de um aneurisma abdominal costuma ser mortal.
Diagnóstico
A dor é um sintoma de diagnóstico muito útil mas que aparece tardiamente. No entanto, em muitos casos os aneurismas são assintomáticos e diagnosticam-se por casualidade durante um exame físico sistemático ou quando se efectuam radiografias por alguma outra razão. O médico pode aperceber-se da existência de uma massa pulsátil no meio do abdómen. Os aneurismas que crescem com rapidez e que estão prestes a romper-se doem espontaneamente ou quando são pressionados durante uma observação do abdómen. Nas pessoas obesas, pode mesmo acontecer que não se detectem aneurismas de grande dimensão.
Para o diagnóstico dos aneurismas podem utilizar-se várias investigações. Uma radiografia do abdómen pode mostrar um aneurisma com depósitos de cálcio na sua parede. De um modo geral, uma ecografia permite estabelecer claramente o seu tamanho. A tomografia axial computadorizada (TAC), em especial depois de ter sido injectado um produto de contraste por via endovenosa, é ainda mais exacta na determinação do tamanho e da forma de um aneurisma, mas é um exame mais custoso. A ressonância magnética (RM) é também muito precisa, mas mais dispendiosa do que a ecografia e raramente se torna necessária.
ratamento
A menos que o aneurisma esteja a romper-se, o tratamento depende do seu tamanho. Um aneurisma com menos de 5 cm de largura raramente se rompe, mas se mede mais de 6 cm, a ruptura é muito mais provável. Por conseguinte, o médico aconselha, habitualmente, a intervenção cirúrgica para os aneurismas com mais de 5 cm de largura, a menos que isso envolva demasiados riscos por outros motivos médicos. A operação consiste em colocar um enxerto sintético para reparar o aneurisma. O índice de mortalidade para este tipo de cirurgia é aproximadamente de 2 %.
A ruptura ou a ameaça de ruptura de um aneurisma abdominal obriga a uma cirurgia de urgência. O risco de morte durante a intervenção cirúrgica de uma ruptura de aneurisma é de cerca de 50 %. Quando um aneurisma se rompe, os rins podem ficar lesionados por se interromper o fornecimento de sangue ou devido ao choque ocasionado pela hemorragia. Se ocorrer uma insuficiência renal depois da operação, as probabilidades de sobrevivência são muito escassas. Se não for tratada, a ruptura de um aneurisma é sempre mortal.
A aorta e os seus ramos principais
O sangue que sai do coração através da aorta chega a todos os recantos do organismo, com excepção dos pulmões.


Aneurismas da aorta torácica
Os aneurismas no segmento da aorta que percorre o tórax representam uma quarta parte de todos os casos de aneurismas aórticos. Numa forma particularmente frequente de aneurisma da aorta torácica, a aorta dilata-se a partir do ponto onde sai do coração. Esta dilatação causa um mau funcionamento da válvula que se encontra entre o coração e a aorta (válvula aórtica), permitindo que o sangue retroceda para o coração quando a válvula se fecha. Cerca de 50 % das pessoas com este problema têm a síndroma de Marfan ou uma variante da mesma. Nos outros 50 % não se encontra uma causa evidente, embora estas pessoas tenham, com frequência, uma pressão arterial alta (hipertensão).

Aneurisma da aorta abdominal e reparação cirúrgica do mesmo


Aneurisma aortoilíaco e reparação cirúrgica


Sintomas
Os aneurismas da aorta torácica podem chegar a ser muito volumosos sem causar sintomas. Os sintomas são o resultado da pressão que a aorta dilatada exerce contra as estruturas vizinhas. Os sintomas típicos são dor (geralmente na parte superior das costas), tosse e sibilos. A pessoa afectada pode tossir com sangue devido à pressão ou à erosão da traqueia (canal que leva o ar aos pulmões) ou das vias respiratórias vizinhas. A pressão sobre o esófago, o canal que leva os alimentos ao estômago, pode dificultar a deglutição. Pode verificar-se rouquidão se for comprimido o nervo da caixa da voz (laringe). Pode também aparecer um conjunto de sintomas (síndroma de Horner) que consiste na contracção de uma pupila, pálpebra caída e sudação num lado da cara. As radiografias do tórax podem revelar um desvio da traqueia. Por último, a presença de pulsações anómalas na parede do tórax pode ser também indicativa de um aneurisma aórtico torácico.
Quando se produz a ruptura de um aneurisma aórtico torácico, habitualmente no início há uma dor intensíssima na parte superior das costas. Pode irradiar pelas costas abaixo e para o interior do abdómen à medida que a ruptura progride. A dor também se sente no peito e nos braços, simulando um ataque cardíaco (enfarte de miocárdio). O quadro evolui rapidamente para o choque e pode ocorrer a morte por perda de sangue.

Diagnóstico
O médico pode diagnosticar um aneurisma da aorta torácica a partir dos seus sintomas ou pode descobrir o aneurisma por casualidade durante uma investigação. Uma radiografia do tórax efectuada por outro motivo pode revelar a presença de um aneurisma. A tomografia axial computadorizada (TAC), a ressonância magnética (RM) ou a ecografia transesofágica são utilizadas para determinar o tamanho do aneurisma. A aortografia (uma das radiografias que se efectuam depois de injectar um produto de contraste que permite ver a silhueta do aneurisma) utiliza-se, geralmente, para determinar o tipo de cirurgia que deve efectuar-se, caso esta se torne necessária.
Tratamento
Se o aneurisma da aorta é de 7,5 cm de largura ou maior, pratica-se, habitualmente, uma reparação cirúrgica através de um enxerto sintético. Uma vez que a ruptura do aneurisma é mais provável nas pessoas com um síndroma de Marfan, nestes casos costuma aconselhar-se reparar cirurgicamente inclusive os aneurismas mais pequenos. O risco de morte durante a reparação dos aneurismas torácicos é elevado (cerca de 10 % a 15 %). Em consequência, costumam administrar-se fármacos, como betabloqueadores, para reduzir a frequência cardíaca e a pressão arterial e diminuir assim o risco de ruptura.

Dissecção aórtica
Uma dissecção aórtica (aneurisma dissecante; hematoma dissecante) é uma situação muitas vezes mortal na qual o revestimento interno da parede da aorta se rasga enquanto o revestimento externo permanece intacto; o sangue penetra através da laceração e provoca a dissecção da camada média, o que origina a criação de um novo canal dentro da parede aórtica.
A deterioração da parede arterial é a causa da maioria das dissecções aórticas. A hipertensão é a causa mais frequente desta deterioração e detecta-se em mais de 75 % das pessoas que sofrem dissecções aórticas. Outras causas incluem doenças hereditárias do tecido conectivo, especialmente a síndroma de Marfan e a síndroma de Ehlers-Danlos; anomalias cardiovasculares congénitas como a coarctação da aorta, a persistência do canal arterial persistente e os defeitos da válvula aórtica a arteriosclerose e as lesões traumáticas. Em casos raros, acontece acidentalmente uma dissecção quando o médico introduz um cateter numa artéria (como na aortografia ou na angiografia) ou durante uma intervenção cirúrgica do coração e dos vasos sanguíneos.

A dissecção aórtica
Numa dissecção aórtica, o revestimento interno da parede aórtica rasga-se e o sangue introduz-se através da ruptura, separando a camada intermédia e criando um novo canal na parede.



Sintomas
Quase todas as pessoas com uma dissecção aórtica apresentam dor, geralmente repentina e muito intensa. Habitualmente, os doentes descrevem-na com uma ruptura ou rasgão no peito. Também é frequente nas costas, entre as omoplatas. A dor irradia na mesma direcção da dissecção ao longo da aorta. Enquanto a dissecção avança, ela pode tapar um ponto de onde uma ou várias artérias se ligam à aorta. Em função das artérias obstruídas, as consequências podem ser um acidente vascular cerebral, um ataque cardíaco, uma dor abdominal repentina, uma lesão nervosa que cause formigueiro e a impossibilidade de mover uma extremidade.
Diagnóstico
De um modo geral, os sintomas característicos de uma dissecção aórtica permitem ao médico estabelecer um diagnóstico bastante óbvio. Em 75 % dos doentes com dissecção aórtica observa-se, durante o exame, uma redução ou ausência de pulso nos braços e nas pernas. Uma dissecção que retrocede para o coração pode causar um sopro que se ausculta com o fonendoscópio. O sangue pode acumular-se no peito. Uma perda de sangue de uma dissecção, à volta do coração, pode impedir que este bata adequadamente e causar um tamponamento cardíaco (uma situação potencialmente mortal).
Em 90 % dos doentes com sintomas, a radiografia do tórax mostra a imagem de uma aorta dilatada. A ecografia costuma confirmar o diagnóstico mesmo que não haja dilatação aórtica. A tomografia axial computadorizada (TAC), efectuada depois de injectar uma substância de contraste, é uma exame fiável e pode fazer-se rapidamente, o que é importante em caso de urgência.
Tratamento
As pessoas com uma dissecção aórtica devem ser atendidas numa unidade de cuidados intensivos, onde os seus sinais vitais (pulso, pressão arterial e ritmo da respiração) são cuidadosamente controlados. A morte pode ocorrer poucas horas depois de se iniciar a dissecção aórtica. Por conseguinte, administram-se fármacos o mais cedo possível para reduzir a frequência cardíaca e a pressão arterial até valores mínimos com os quais se possa manter um fornecimento suficiente de sangue ao cérebro, ao coração e aos rins. Imediatamente a seguir ao tratamento farmacológico, o médico deve decidir se a cirurgia está indicada ou se se continuará a terapia com fármacos.
Os médicos aconselham, geralmente, a cirurgia em dissecções que afectem os primeiros centímetros da aorta, contíguos ao coração, a menos que as complicações da dissecção impliquem um risco cirúrgico excessivo. Para as dissecções mais afastadas do coração, os médicos mantêm, geralmente, a farmacoterapia, com excepção daquelas dissecções que provocam saída de sangue da artéria e das dissecções nas pessoas com a síndroma de Marfan. Nestes casos, é necessária a cirurgia.
Durante a cirurgia, o cirurgião extrai a maior parte possível da aorta dissecada, impede que o sangue entre no canal falso e reconstrói a aorta com um enxerto sintético. Se a válvula aórtica se encontrar danificada, repara-se ou substitui-se.
Prognóstico
Cerca de 75 % das pessoas com dissecção aórtica e que não recebem tratamento morrem nas duas primeiras semanas. Pelo contrário, 60 % das que são tratadas e que sobrevivem às duas primeiras semanas continuam vivas ao fim de 5 anos; 40 % sobrevivem pelo menos 10 anos. Daquelas que morrem depois das duas primeiras semanas, um terço morre por complicações da dissecção e os dois terços restantes por causa de outras doenças.
Nos principais centros médicos especializados, a dissecção aórtica proximal (isto é, próxima do coração) representa uns 15 % do índice de mortalidade devido à cirurgia e essa percentagem é um pouco mais elevada para as dissecções aórticas mais distantes.
Às pessoas com uma dissecção aórtica, inclusive as que foram operadas, administra-se uma farmacoterapia de longo prazo para manter uma pressão arterial baixa e, portanto, para reduzir a tensão sobre a aorta.
Deve efectuar-se um acompanhamento meticuloso das complicações tardias; as três mais importantes são outra dissecção, o desenvolvimento de aneurismas na aorta debilitada e uma insuficiência progressiva da válvula aórtica. Qualquer destas complicações exige uma reparação cirúrgica.

Drenagem torácica










Introdução
. A colocação de um dreno torácico é um procedimento corrente que pode ser realizado com segurança numa Unidade de Cuidados Intensivos.
. Utiliza-se geralmente para aspirar ar ou líquido da cavidade pleural, mas também pode ser útil para introduzir substâncias “esclerosantes”, prevenindo a reacumulação de líquido nosderrames recorrentes ou a recidiva de um pneumotórax.
. Também se utilizam cateteres pleurais de pequeno calibre para introduzir na cavidade pleural agentes anestésicos e reduzir a necessidade de analgesia sistémica após toracotomia.

Algumas indicações para colocação de drenagem torácica
Pneumotórax
Primário ou espontâneo
Secundário
DPOC
Pneumonia
Abcesso/Empiema
Neoplasia
Iatrogénico
Colocação de cateter central
Biópsia pulmonar/pleural
Ventilação mecânica
Hemotórax
Traumático
Ferida penetrante
Ferida não penetrante
Biópsia pulmonar/pleural
Não traumático
Enfarte pulmonar/embolia
Abcesso
Empiema
Pneumonia
Abcesso
Pós toracotomia
Derrame pleural recorrente
Neoplásico
Cardíaco
Para escleroterapia
Quilotórax
Cirurgia torácica
Neoplasia
Colocação de linha venosa central
Hiperextensão súbita do pescoço
Vómito ou tosse violentos
Outras indicações
Anestesia
Quimioterapia
Malformação artério-venosa
Neoplasia
Coagulopatia

Pneumotórax
. Por definição, existe pneumotórax quando há acumulação de ar na cavidade pleural,eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contacto com a parede torácica e colapse.
. Um pneumotórax pequeno em pulmões sem lesão parenquimatosa pode ser reabsorvido pela
circulação pleural e permitir que o pulmão volte a expandir.
. Se há lesão parenquimatosa ou o pneumotórax tem dimensões apreciáveis e causa dificuldade respiratória, deve ser evacuado por aspiração ou drenagem torácica.
. O pneumotórax espontâneo, embora seja uma situação relativamente comum, raramente leva a internamento em Cuidados Intensivos a não ser que surja uma complicação.
. Um pneumotórax iatrogénico, pelo número de procedimentos realizados numa UCI, é uma situação frequente e que, pelo menos em doentes submetidos a ventilação mecânica, quase sempre obriga a drenagem torácica. Para além da colocação de linhas centrais e ventilação mecânica, outras causas de pneumotórax iatrogénico são a toracocentese, reanimação cárdiorespiratória, entubação endo-traqueal, colocação de sondas naso-gástricas, broncoscopia e
biópsia pleural.
. Um pneumotórax sob tensão é uma situação urgente que causa compromisso hemodinâmico grave. Ocorre sobretudo em doentes ventilados e com Peep e o ar no espaço pleural aumenta em cada ciclo respiratório, aumentando a pressão e levando a desvio do mediastino de forma a que diminui o retorno venoso e o débito cardíaco.
. Clinicamente há desvio da traqueia para o lado oposto, ausência de movimentos respiratórios
e murmúrio vesicular no lado afectado, aumento da sonoridade à percussão, distensão jugular,
hipotensão, taquicárdia, hipoxémia.
. É urgente a colocação de um dreno torácico e, enquanto se prepara o material para a
drenagem, deve colocar-se uma agulha nº 14 ou 16 no 2º espaço intercostal anterior, na linha
médio-clavicular, o que vai permitir aliviar a pressão intra-pleural e evitar maior compromisso
hemodinâmico.
Hemotórax
. Hemotórax é a acumulação no espaço pleural de líquido com um hematócrito de pelo menos
50% do hematócrito do doente.
. O hemotórax espontâneo, não traumático é raro. Pode estar associado a um pneumotórax
espontâneo, a malformação artério-venosa ou alterações graves da coagulação.
. O hemotórax traumático é muito mais comum e pode ser uma situação de extrema urgência.
Mais importante que drenar o hemotórax, pode ser a estabilização hemodinâmica do doente e
a administração de volume.
. Se o hemotórax é de grandes dimensões (opacificação de todo um hemitórax), está contraindicada a colocação de um dreno fora do bloco operatório e o mais correcto será proceder a
uma toracotomia para controlar a causa da hemorragia.

Trauma
. Um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e enfisema
subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica urgente mesmo sem
outra avaliação prévia.
. No entanto deve dar-se prioridade à tentativa de estabilização hemodinâmica e respiratória e
devem obter-se RX que confirmem a indicação para drenagem.
. Um hemotórax maciço (opacificação de todo um hemitórax) pode estar a tamponar a fonte de
hemorragia e só deve ser drenado depois de estabilizar o doente ou com o apoio de um
cirurgião capaz de realizar uma toracotomia de urgência.

Empiema
. Empiema é uma colecção de líquido infectado, purulento no espaço pleural. Está
normalmente associado a uma pneumonia necrosante, um abcesso pulmonar ou a uma
infecção pleural pós toracotomia. Pode também ser secundário a uma ferida penetrante do
tórax ou ruptura do esófago.
É essencial uma toracocentese para fazer o diagnóstico de empiema, que obriga sempre à
colocação de um dreno torácico.
. Se o líquido aspirado não for claramente purulento, um empiema é definido por uma glicose <> 1000 IU/ L.
. Um empiema está frequentemente septado e pode ser necessário definir, por ecografia ou
TAC a sua localização exacta.
. Um empiema que não resolve completamente com drenagem adequada e antibioterapia,
pode necessitar pleuroscopia, tratamento cirúrgico ou descorticação.
Derrame pleural
. Têm indicação para drenagem os derrames pleurais de grandes dimensões que causam
dispneia ou dificultam o desmame de ventilação mecânica.
. Os derrames volumosos devem ser drenados devagar (não mais que 1000 ml em 30‘), para evitar alterações de reexpansão (edema pulmonar) no pulmão colapsado.
. Se há recorrência do derrame com necessidade de drenagens repetidas (ex.: derrames neoplásicos), pode haver indicação para colocação de um dreno torácico com o objectivo de conseguir uma pleurodese. Faz-se a injecção de um agente esclerosante (ex.: tetraciclina), normalmente precedido da introdução de um anestésico (lidocaína ou bupivacaína).
Quilotórax
. É uma situação rara, normalmente secundária a lesão cirúrgica, trauma, invasão neoplásica ou punção inadvertida do canal torácico por tentativa de canalização da veia subclávia esquerda.
. Se tem dimensões apreciáveis, tem indicação para drenagem torácica numa tentativa de tratamento conservador. Cerca de 50% dos casos acabam por necessitar tratamento cirúrgico.

Escleroterapia
. Consiste na introdução no espaço pleural, através do dreno que serviu para drenagem completa do derrame que pretendemos tratar, de uma substância esclerosante que, levando à aderência dos folhetos parietal e visceral (pleurodese), evite a recorrência do derrame.
. Há várias substâncias utilizadas para “pleurodese química”, mas os melhores resultados parecem ser com a tetraciclina.

Contra-indicações
. Não há contra-indicações absolutas para a colocação de uma drenagem torácica, mas algumas contra-indicações relativas e algumas situações em que devem ter-se alguns cuidados.
. Se há alterações importantes da coagulação (aumento do TP, TTP ou trombocitopénia), estas devem ser corrigidas antes do procedimento.
. Numa situação de emergência, deve pelo menos administrar-se plasma fresco congelado ou concentrado plaquetário durante a colocação da drenagem.
. Em doentes com enfisema, pode, no RX de tórax, confundir-se uma grande bolha de enfisema com um pneumotórax. A colocação de um dreno não tem qualquer indicação nesta situação e é uma agressão desnecessária para o doente.
. Uma atelectasia importante com derrame pleural considerável pode ser consequência de oclusão de um brônquio lobar. No RX tórax há derrame pleural unilateral sem desvio do mediastino. Nestas situações, a drenagem rápida do derrame sem resolução prévia da obstrução, pode levar a desvio do mediastino com compromisso hemodinâmico.
. Nos doentes com toracotomia prévia, a inserção de um dreno intercostal deve ser feita com particular cuidado pela provável existência de aderências pleurais ou elevação do diafragma.
. Um hemotórax maciço pode ser contra-indicação para colocação de uma drenagem torácica
fora do bloco operatório. O sangue acumulado pode estar a tamponar a origem da hemorragia
e a inserção de um dreno pode precipitar uma hemorragia difícil de controlar. Nestas situações
é mais seguro ter o apoio de um cirurgião capaz de fazer uma toracotomia de urgência se necessário.
rocedimento
. Como em todos os procedimentos, devem sempre analisar-se os riscos e benefícios da colocação de um dreno torácico. Num pequeno pneumotórax após colocação de um cateter venoso central, a colocação de um dreno dependerá do compromisso respiratório e hemodinâmico do doente, enquanto que num grande traumatizado com pneumotórax é quase obrigatória a colocação urgente de uma drenagem.

* Material necessário para colocação de uma drenagem torácica

Bata, luva, máscara e touca esterilizadas
Campos e pensos esterilizados
Lidocaína a 1% ou 2%
Seringa 10 ml e agulhas 25 e 22 para anestesia
Seringa 10 ml e agulha para toracocentese
Sedas para sutura
Pinças de Kelly (2 grandes e 2 médias)
Tesoura ou lâmina
Taça para desinfectante
Compressas esterilizadas
Sistema de drenagem e aspiração com níveis líquidos apropriados
Tubo de drenagem (12 a 42 Fr)

O material necessário deve estar sempre acessível na Unidade de Cuidados Intensivos. A escolha do tubo de drenagem depende do material a drenar. O tubo é de plástico
transparente com múltiplos orifícios laterais no seu terço distal e uma linha rádio-opaca ao longo de todo o comprimento, para identificar facilmente a sua localização na cavidade pleural.
. Para drenagem de um pneumo, hemo ou hemopneumotórax traumático deve utilizar-se um tubo largo (36 a 40 Fr), enquanto que para um pneumotórax espontâneo não complicado deve
usar-se um tubo de pequeno calibre (12 a 22 Fr).
. Há tubos de drenagem torácica com um guia de metal rígido, muito fáceis de usar se tivermos
presentes os cuidados a ter na sua colocação. Sobretudo não deve avançar-se o guia metálico após penetração na cavidade pleural, mas este deve apenas servir de suporte para fazer avançar o tubo de plástico. De outra forma há o risco de lacerar o parênquima pulmonar ou mesmo de deixar uma drenagem “intra-parenquimatosa”.

Sistema de drenagem
. Antes de colocar o dreno, devemos preparar o sistema de drenagem. Deve ser sempre um sistema fechado, os tubos devem ter calibre suficiente para drenar qualquer espécie de fluido e
devem adaptar perfeitamente para que não haja qualquer entrada de ar.
. O sistema mínimo de drenagem torácica inclui pelo menos um frasco com um nível de água
onde mergulha a extensão do dreno torácico e uma abertura para o exterior ou para um
sistema de aspiração contínua de baixa pressão.
. O sistema desejável de drenagem compõe-se de 3 frascos em sequência: o primeiro para drenar o conteúdo pleural, o segundo com um nível de água que previne o retorno de ar para a pleura durante a fase inspiratória de pressão negativa e o terceiro com um nível de água proporcional à pressão de aspiração que pretendemos. Há sistemas completos de 3 frascos comercializados numa única peça de plástico, muito seguros, cómodos e fáceis de transportar.
écnica cirúrgica
. Sempre que possível deve fazer-se pré-medicação com um analgésico e um sedativo depois de explicar ao doente o procedimento a realizar.
- Local de inserção
1. Ar livre - o dreno é inserido no 4º ou 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior. Esta incisão evita estruturas vitais e não implica a penetração dos músculos peitorais que pode ser dolorosa, difícil e inestética.
–Local de inserção de um dreno torácico para drenagem de ar ou líquido livres
2. Líquido livre – o dreno deve ser inserido na linha axilar anterior, abaixo do nível do líquido o que pode ser determinado pela clínica, RX tórax ou, com mais precisão, por ecografia.
3. Ar ou líquido septados – o dreno tem de ser colocado no local da colecção pleural. Pode ter de ser num espaço intercostal posterior e pode necessitar do apoio de cirurgia.

- Posição do doente
Como os drenos intercostais são quase invariavelmente colocados na linha axilar anterior,o doente deve estar posicionado em decúbito dorsal, com o hemitórax a drenarligeiramente elevado com uma almofada, e o membro superior flectido sob a cabeça e preso para que mantenha sempre a mesma posição.

écnica
1. Desinfectar a pele com técnica cirúrgica e usar bata, touca, máscara e luvas esterilizadas.
2. Para confirmar o local adequado fazer sempre primeiro uma toracocentese no local de colocação do dreno.
3. Anestesiar a pele e tecido subcutâneo com Lidocaína a 1% ou 2%, num túnel ascendente que começa 1 ou 2 dedos abaixo do bordo superior do arco costal seleccionado.
4. Fazer uma incisão na pele e dissecar a gordura e tecido sub-cutâneo com tesoura de dissecção, no sentido ascendente. Deve fazer-se um túnel onde passe o indicador, injectando Lidocaína conforme necessário.
5. Quando se palpa o arco costal e a parede torácica através do túnel, deve injectar-se mais anestesia para infiltrar o músculo intercostal , o periósteo e finalmente a pleura, normalmente ao mesmo tempo que se aspira o conteúdo da cavidade pleural.
6. Com a tesoura de dissecção, abrir o músculo e a pleura de forma a poder introduzir o indicador para explorar a cavidade pleural, antes de introduzir o dreno (Fig.2).
7. Ter o cuidado de não ultrapassar o bordo superior do arco costal, para evitar o nervo e vasos intercostais que passam no bordo inferior do arco costal imediatamente superior.
8. Com o indicador, explorar a cavidade pleural à volta da incisão para excluir pulmão, diafragma ou aderências.
Fig. 2 Fig. 3
9. Medir e marcar o dreno torácico de forma a saber o comprimento preciso que deve ser introduzido: para drenar um peumotórax livre o dreno deve ser avançado em direcção ao vértice do pulmão, enquanto que para drenar líquido e tendo feito a inserção tão baixa quanto possível, deve orientar-se o dreno no sentido póstero-basal e introduzir na cavidade pleural apenas 2 ou 3cm de forma a favorecer a drenagem por gravidade.
10. Introduzir finalmente a extremidade do dreno, com o auxílio de uma pinça de Kelly, através
do túnel e até à marca feita previamente. Para avançar o dreno até ao vértice pulmonar, roda-se a pinça 180º após entrada na cavidade pleural (Fig.3). O dreno deve estar clampado na sua extremidade distal para evitar entrada de ar do exterior.
11. Fixar o dreno à pele com um ponto em “U” de forma a que, quando mais tarde se retire a drenagem, possa suturar-se a incisão no mesmo acto.
12. Conectar o sistema de drenagem previamente preparado e só depois disso desclampar o dreno.
13. Confirmar a saída de ar ou líquido, rítmica com a expiração do doente.
14. Confirmar com RX tórax um posicionamento adequado e uma drenagem eficaz com
reexpansão do pulmão.

Manutenção
. A drenagem torácica deve ligar-se a um sistema de aspiração de baixa pressão para evacuar eficazmente a cavidade pleural e promover a aderência de ambos os folhetos pleurais.
. A pressão utilizada é de cerca de 10 a 20 cm de água.
. Como com qualquer outro dreno ou procedimento invasivo, a drenagem só deve permanecer o tempo suficiente para drenar todo o ar ou líquido existente na cavidade pleural.
. Num pneumotórax mantem-se o dreno enquanto houver saída de ar e até controlo radiológico que confirme a reexpansão do pulmão. Se a tosse forçada não provoca qualquer saída de ar, pode manter-se aspiração durante mais 12 a 24 horas e retirar a drenagem.
. Num derrame pleural ou hemotórax, retira-se normalmente o dreno quando o volume drenado é inferior a 100 ml/24 horas.
. No caso de um empiema, deve obter-se completa resolução, radiológica e clínica, do processo infeccioso.
. Apesar de uma drenagem eficaz, o conteúdo da cavidade pleural pode organizar-se ou septar e justificar a realização de uma pleuroscopia, drenagem cirúrgica ou descorticação. A TAC torácica e a Ecografia são, nestes casos, de extrema utilidade para um diagnóstico correcto.

Bibliografia:
1. Thomas J. Iberti, MD, and Philip M. Stern, MD: Chest tube thoracostomy. In Procedures in the ICU - Critical Care
Clinics, 8(4):879, 1992
2. Pezzella TA, Marsicano TH: Chest tube insertion and care. In Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, et al (eds): Intensive
Care Medicine, ed.2. Boston, Little, Brown, 1991, p73
3. Swensen SJ, Peters SG, LeRoy AJ, et al: Radiology in the intensive care unit. Mayo Clin Proc 66(4):396, 1991
4. Light RW: Pleural diseases, ed.2. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990
5. Miller KS, Sahn FA: Chest tubes: Indication, technique, management and complications. Chest 91:258, 1987

Manuseio do Sistema Coletor de Drenagem Torácica (pleural ou mediastinal)


Indicações:
Os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal (SCDPM) são empregados em cirurgias torácicas ou cardíacas e destinam-se à evacuação de conteúdo líquido e ou gasoso da cavidade torácica (derrames pleurais ou pericárdico, empiema, sangue, pneumotórax, etc.)

Descrição:
Os SCDPM utilizam o princípio da sifonagem para manter em equilíbrio a pressão intrapleural ou intrapericárdica, que é negativa em relação à atmosférica, evitando a entrada de ar na cavidade torácica (pneumotórax aberto).

Preparo do frasco coletor:
Verificar a capacidade do frasco coletor escolhido e colocar solução fisiológica ou água destilada estéril no frasco coletor, de modo a atingir a marca do nível líquido mínimo obrigatório, conforme a capacidade do reservatório.
Os sistemas de frasco coletor único são os mais comumente empregados, devido ao seu baixo custo e fácil manuseio.

Revisão do sistema de drenagem:
Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório.
Marcar na etiqueta do frasco coletor o nível líquido, a data e a hora da instalação do frasco coletor.
Verificar se existe oscilação ou borbulhamento no nível líquido.

Faixa adesiva de fixação:
A faixa adesiva de fixação é de extrema importância para o conforto do paciente e deverá ser fixada no flanco do paciente.
Ela evita que as trações da mangueira do SCDPM sejam transmitidas ao(s) ponto(s) de fixação cirúrgica do dreno torácico com a pele.
Desta forma, se previne o doloroso deslocamento ou arrancamento do dreno torácico.


Curativos:
A limpeza da ferida cirúrgica deverá ser realizada com solução anti-séptica e o curativo da pele, em torno do dreno torácico, deverá ser trocado diariamente ou quantas vezes forem necessárias.

Verificação do(s) ponto(s) cirúrgico(s):
Ao verificar as condições do(s) ponto(s) cirúrgico(s) e da fixação do dreno torácico durante o curativo, deve-se observar se ocorreu arrancamento parcial do dreno torácico com deslocamento do(s) ponto(s) cirúrgico(s).
Também se deve verificar se está ocorrendo vazamento aéreo em torno do dreno torácico devido à folga no(s) ponto(s) cirúrgico(s).

Ordenha:
As manobras de ordenha são empregadas sob supervisão médica ou da enfermagem quando ocorrer obstrução por coágulos do SCDPM.
Utilizar pinça de ordenha ou ordenhar com a mão a mangueira de drenagem e o dreno torácico de modo a remover possíveis obstruções.

Advertências:
Alguns cuidados devem ser tomados de modo a evitar obstrução da mangueira do SCDPM por torção ou angulação excessiva. Portanto, a mangueira do SCDPM deverá ser mantida quase esticada, sem curvas, desta forma evita-se a formação de sifões por coleção de líquido na própria mangueira.
Para evitar o refluxo de líquido para a cavidade torácica não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura.
Evitar o clampeamento prolongado da mangueira do SCDPM principalmente quando houver escape aéreo (borbulhamento), o que poderá provocar pneumotórax hipertensivo ou enfisema de subcutâneo. Pelo mesmo motivo, nunca tampe o suspiro do frasco coletor.

Pneumotórax aberto:
O Pneumotórax aberto com suas repercussões clínicas de insuficiência respiratória ocorrerá em caso de desconexão do SCDPM, ou se o frasco coletor estiver sem o nível líquido mínimo obrigatório. Também nunca deixe virar ou tombar o frasco coletor.
Em caso de ruptura do frasco coletor deve-se fechar a mangueira do SCDPM e rapidamente substituir por outro íntegro.
Verificar as conexões de todo o SCDPM de modo a não permitir vazamentos de líquido ou entrada de ar.
Não é recomendável perfurar o dreno torácico ou a mangueira do SCDPM para colher secreções.

Instruções ao paciente:
A instrução sobre o funcionamento do SCDPM ao paciente ou aos seus representantes é da responsabilidade da Equipe médica e da enfermagem.
As instruções devam incluir noções e cuidados para se obter uma perfeita sifonagem do SCDPM no paciente acamado, na deambulação e no transporte.
Orientar que não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura, para evitar o refluxo de líquidos do frasco coletor para a cavidade torácica.
Orientar como manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos.
Também, deve-se orientar que o paciente não deite em cima da mangueira de drenagem de modo a não obstruí-la.
Orientar como se devem evitar movimentos corpóreos bruscos de modo a não tracionar a mangueira de drenagem, o que pode provocar desconexões, deslocamento doloroso ou arrancamento do dreno torácico.
Avisar imediatamente ao médico, em caso de desconexão acidental ou sangramento.

Deambulação:
O paciente deverá deambular normalmente, caso não haja contra-indicação clínica.
Para maior comodidade, o paciente deverá utilizar a alça de transporte.

Transporte do paciente:
Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem.
Manter sempre o frasco coletor abaixo do nível da cintura, deste modo se evita que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do paciente.
Na presença de fístula aérea, o dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas.

Exames radiográficos:
A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax são indicadas na avaliação do posicionamento do dreno torácico e da efetividade da drenagem pleural.

Controle do volume drenado:
Medir e anotar o volume e a cor do líquido drenado no frasco coletor de acordo com as orientações médicas.

O sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal é de uso único e descartável, ou seja, não deverá ser reutilizado.



Não pinçar o dreno torácico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirúrgico ou nas ambulâncias.
Evitar as adaptações que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes.

sábado, 20 de setembro de 2008

Biópsia Óssea



A biópsia óssea é o procedimento de investigação que, em geral, leva ao diagnóstico ou fortemente o aponta.
BIÓPSIA ABERTA OU FECHADA?
Considera-se biópsia fechada aquela que não requer incisão na pele, mas tão-somente punção com agulha ou trefina, até a região a ser biopsiada.
Tradicionalmente, a biópsia óssea tem sido realizada a céu aberto; contudo, a biópsia fechada tem tido crescente indicação. Ambas têm prós e contras.
A maior vantagem da biópsia a céu aberto é a quantidade de material colhido, que em geral é suficiente para fazer o diagnóstico. Entre as desvantagens, contam-se a anestesia geral ou regional necessárias, a maior produção de hematoma e de infecção potencial, fratura patológica, recorrência local e o retarde da químio e radioterapias pós-operatórias, quando indicadas, devido ao aguardo da cicatrização.
Na biópsia fechada, duas desvantagens são apontadas: menor quantidade de material e necessidade de controle com scopia ou RX. Insuficiente material tem sido reportado em 25 a 33% dos procedimentos. Publicações mais recentes relatam cerca de 90% de êxito diagnóstico. Vantagens do método são: rapidez de execução, anestesia local (exceto em crianças), recorrência local quase nula e possibilidade de iniciar cedo a químio e a radioterapia.
Obviamente, não há concordância geral sobre o método preferido. Há, entretanto, preferência pela biópsia fechada em certos sítios, como a coluna vertebral e a pélvis, bem como em diagnósticos esperados de metástases ou recorrências locais.
TÉCNICA CIRÚRGICA

Planeje a biópsia com a mesma atenção que a cirurgia definitiva.
Com qualquer técnica, certifique-se de colher material suficiente. Prefira a periferia e as zonas menos diferenciadas, pois aí, em geral, está a zona de crescimento tumoral.

O uso do garrote pneumático nos membros é controverso e opcional.

Na coluna vertebral, o habitual é preferir-se a biópsia aberta orofaringeal de C1 a C3, opcional de C4 a T1, aberta de T2 a T9 e fechada de T10 para baixo.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais comuns da biópsia óssea são: deiscência da ferida; hemorragia com hematoma; infecção; fratura patológica.

quarta-feira, 10 de setembro de 2008

artigo para leitura

   Pessoal, coloquei um artigo muito bom sobre "analgesia por cateter peridural", auxilia no estudo de vocês.
   Bons estudos!!

domingo, 24 de agosto de 2008

Novos conteúdos...

  Pessoal coloquei as aulas que já dei e algumas que serão dadas nos próximos dias...

 Coloco um artigo para leitura: O trabalho de enfermagem em centro cirúrgico.

domingo, 10 de agosto de 2008

ritidoplastia

www.plasticaglobal.com.br/tipos_cirurgia/rejuvenescimento_facial.html#

jejunostomia- técnica

Conceito

Cirurgia que consiste na colocação de uma sonda comunicando a luz jejunal ao meio externo com o objetivo de alimentar o paciente por essa via.


Técnica Operatória

No Pré operatório pedi-se:
Hemograma Completo;
Coagulograma;
Uréia; Creatinina; Sódio e Potássio.
Iniciamos o procedimento após raquianestesia e devida paramentação e montagem da mesa de instrumentação.
A anti-sepsia é feita com povidine degermante e povidine tintura A incisão de acesso a cavidade abdominal é acima da cicatriz umbilical na linha mediana cerca de 8 cm. Após a abertura de todos os planos, identifica-se e expõe-se a alça jejunal, situada aproximadamente 20 cm do ângulo Treitz(duodeno-jejuno).Com isso selecionamos o ponto de fixação da sonda no jejuno (á 20 cm do ângulo citado).





Aplicam-se então dois pontos de reparo na alça jejunal e uma sutura em bolsa(utilizamos seda 0 ou 2.0)
Posteriormente uma pequena incisão o suficiente para passar a sonda(nº 12) é feita no centro da bolsa. Introduz cerca de 20 cm da sonda multiperfurada, no sentido do peristaltismo. Após o fechamento da sutura em bolsa é aplicado pontos em 4 e/ou L para melhor fixação.


Antes disso é realizada a interiorização da sonda através de uma incisão utilizando o Bisturí cerca de 4 cm da cicatriz umbilical no quadrante superior e esquerdo do abdome e com a pinça hemostática sinalizando o local.
Realizam-se 2 pontos com seda, fixando a seromuscular do jejuno junto ao peritônio parietal, evitando a angulação ou torção do intestino.

A sonda é fixada à pele com ponto 4 e/ou L.
Realiza-se então o fechamento dos planos do abdômen com Prolene 0 para fechamento da aponeurose e Naylon 3.0 pontos em Donati para síntese da pele.
E finalmente o éter e curativo.

Lembrando que a jejunostomia pode ser feita com a finalidade de descompressão biliopancreático-duodenal, a sonda é introduzida no sentido cranial (antiperistáltico), com progressão suficiente para alcançar a região desejada, sendo as outras etapas da técnica semelhantes às descritas anteriormente.
Como complicação mais freqüente do procedimento a diarréia é a mais relatada.

domingo, 6 de julho de 2008

aula 1.

ENFERMAGEM CIRÚRGICA
DEFINIÇÃO: “É a parte da Enfermagem que presta assistência ao paciente cirúrgico no períodos pré, trans e pós-operatórios, com o objetivo de prevenir complicações físicas e emocionais para reabilitação e recuperação.”

HISTÓRIA DA CIRURGIA

O exercício da arte de curar, no Brasil, somente começou a melhorar seu ordenamento com a chegada da família real portuguesa, em 1808. Até àquela época, na colonia e mesmo na metrópole, a organização era precária e muito reduzido o número de praticantes licenciados.

Os órgãos controladores eram a Real Junta do Protomedicato de Lisboa, e seus delegados coloniais.

Estes delegados do Físico-Mor, em conjunto com as Câmaras Municipais, expediam as licenças, provisões e cartas, zelavam pela fiscalização do exercício profissional e procediam os exames de habilitação.

Na realidade, a Medicina não era uma profissão unificada. Os Médicos, cirurgiões e barbeiros constituíam corporações distintas.

Como não havia universidades ou escolas médicas, exceto em Coimbra, profissionais de formação superior, os médicos ou físicos, eram raríssimos. Concentravam-se nas principais cidades e detinham os postos oficiais.

Ao lado dos físicos ou médicos, havia os cirurgiões, cirurgiões-aprovados ou cirurgiões-barbeiros, que eram licenciados após prestarem exames na metrópole ou no Brasil e comprovarem a freqüência, por quatro anos em um hospital.

Aos cirurgiões era concedida licença para o exercício da cirurgia, oficio manual que, considerado subalterno ao dos médicos, era reservado a pessoas de baixa situação social, muitas vezes cristãos-novos. Como os físicos eram poucos, os cirurgiões concorriam com eles, exercendo toda a medicina, constituindo a maioria dos praticantes.

Em fins do século XVII começou a diferenciação entre cirurgiões-barbeiros, e barbeiros. A estes, eram relegadas operações mais simples, como sangrias, sarjas, aplicações de bichas ou ventosas, extrações dentárias, além de barbear e cortar o cabelo. Também submetiam-se a exame e, muitas vezes, arvoravam-se em médicos.

Ainda assim, o número reduzido de praticantes dava oportunidade a ação dos boticários e seus aprendizes, alem de anatômicos e entendidos.

Com a vinda da família real portuguesa, em 1808, esta situação começa a modificar-se. Inicia-se, então, o ensino formal da medicina e da cirurgia, com a fundação das Academias Médico-Cirúrgicas da Bahia e Rio de Janeiro.

Em 1832, depois da Independência, as Academias foram transformadas em Faculdades de Medicina, por decisão da Regência Trina.

Os cirurgiões continuavam, porem, em situação de inferioridade em relação aos médicos. Finalmente em 1848, um decreto legislativo considerou habilitados para exercitarem livremente em todo o Brasil qualquer dos ramos da ciência médica os antigos cirurgiões-aprovados e os formados nas Academias Médico-Cirúrgicas.

Era o fim da discriminação entre médicos e cirurgiões, passando estes a gozar das mesmas regalias e status social.

Ate esta época, a cirurgia limitava-se às amputações, redução de fraturas e luxações, ligaduras de artérias periféricas, suturas de feridas de órgãos internos, drenagem de abscessos, avivamento de fistulas e cauterização de ferimentos e era, muitas vezes, praticada no domicílio dos doentes.

Somente com o aperfeiçoamento da anestesia e da antissepsia, na segunda metade do século XIX, criou-se o que se pode considerar a Clínica Cirúrgica, passando a ser realizadas nos hospitais intervenções mais complexas.

As publicações médicas na Bahia e Rio de Janeiro, geralmente dos professores das Faculdades de Medicina, começam registrar operações mais elaboradas, sendo que muitas das teses de doutoramento da época referem-se a processos cirúrgicos.

Um marco histórico desta fase foi a ligadura da aorta abdominal realizado em 1842, no Rio de Janeiro pelo professor Candido Borges Monteiro, Visconde de Itauna, para tratar um volumoso aneurisma da artéria ilíaca externa. A operação, que havia sido realizada apenas três vezes no inundo, terminou com hemorragia fatal, consequente a infecção, doze dias depois.

0 Rio de Janeiro, sede da Corte Imperial, tornou-se logo o centro mais importante dos progressos culturais, científicos e médicos.
Aula 1. 
Estrutura e finalidade do centro cirúrgico.


                        Bem vindos ao mundo da Cirurgia!!